Fórmulas para APLV: extensamente hidrolisada, aminoácidos ou soja?

Bebês com APLV que não podem (ou não conseguem) ser amamentados exclusivamente precisam de uma fórmula especial. E "especial" aqui não é marketing — é um produto com tecnologia de processamento diferente, indicação médica específica e, na maioria dos casos, fornecimento obrigatório pelo SUS.

Este artigo é um mapa das três categorias de fórmula usadas em APLV no Brasil, quando cada uma é indicada, e o que fazer quando há recusa ou dificuldade de acesso.

Três categorias, uma lógica

As fórmulas para APLV se dividem em três grandes grupos, em ordem crescente de "modificação" da proteína:

1. Fórmula extensamente hidrolisada (FEH) — proteína do leite quebrada em pedaços muito pequenos
2. Fórmula à base de aminoácidos (FAA) — proteína totalmente fragmentada em aminoácidos individuais
3. Fórmula de soja — proteína vegetal, de soja, sem relação com leite

Cada categoria atende a um perfil específico. Não é "escolha pessoal" — é definição clínica, baseada no tipo de APLV, na gravidade, na idade e na resposta individual.

Fórmula extensamente hidrolisada (FEH)

O que é

A FEH é feita a partir da proteína do leite de vaca (caseína ou soro), passada por um processo de hidrólise enzimática extensa, que quebra a proteína em peptídeos de cadeia muito curta (geralmente menores que 1.500 Da). O tamanho desses fragmentos é pequeno demais para ser reconhecido pelo sistema imunológico da maioria dos bebês com APLV.

Existem versões com lactose (mais próximas do leite em sabor, mais bem aceitas) e sem lactose (quando há intolerância secundária associada, comum em APLV com inflamação intestinal).

Quando é indicada

Segundo o PCDT APLV (CONITEC 2022) e o Consenso Brasileiro (ASBAI/SBP), a FEH é a primeira escolha para a maioria dos casos de APLV — especialmente nas formas não-IgE mediadas leves a moderadas. É eficaz em:

• ~90% dos bebês menores de 6 meses com APLV
• ~95% dos bebês acima de 6 meses

Quando NÃO é suficiente

• Casos de APLV com sintomas persistentes após 2 a 4 semanas em FEH
• Formas graves (anafilaxia, FPIES grave, enteropatia severa)
• Bebês com múltiplas alergias alimentares
• Bebês com comprometimento grave de crescimento

Nesses casos, escala-se para fórmula de aminoácidos.

Marcas disponíveis no Brasil

Existem várias (Pregomin Pepti, Aptamil Pepti, Alfaré, Althera, Nutramigen, entre outras). A escolha entre elas depende de disponibilidade, presença ou não de lactose, perfil nutricional, aceitação pelo bebê e, em muitos casos, do que está disponível via SUS na sua região.

Fórmula à base de aminoácidos (FAA)

O que é

Ao invés de quebrar a proteína do leite em pedaços pequenos, a FAA fornece cada aminoácido individualmente. Como não há peptídeo nenhum, não há estímulo imunológico ao sistema. É a forma mais segura possível.

A "contrapartida" é o sabor: FAA tem gosto marcadamente amargo, muitas vezes difícil de aceitar, e custo mais alto.

Quando é indicada

• APLV grave: anafilaxia, FPIES grave, enterocolite alérgica severa
• Sintomas persistentes após 2 a 4 semanas em FEH bem ofertada
• Múltiplas alergias alimentares confirmadas
• Baixo ganho de peso persistente
• Síndromes de má absorção associadas

Marcas disponíveis no Brasil

Exemplos: Neocate LCP, Alfamino, Neocate Junior, entre outras. Também incluídas no PCDT e disponíveis via SUS mediante indicação.

Fórmula de soja

O que é

Não é feita de leite de vaca. É uma fórmula vegetal, à base de isolado proteico de soja, fortificada para atender às necessidades nutricionais infantis.

Quando é indicada

A soja não é primeira linha. Segundo as diretrizes brasileiras e da ASBAI, pode ser considerada em situações específicas:

• APLV IgE mediada em bebês maiores de 6 meses (antes disso há risco de sensibilização à soja)
• Formas leves de APLV, após estabilização com FEH ou FAA por 6 a 8 semanas
• Considerações familiares (custo, religião, dieta vegana familiar) — em casos selecionados, após segurança garantida

Limitações

• Cerca de 10 a 15% dos bebês com APLV também reagem à soja (reação cruzada ou sensibilização paralela). Por isso não se indica de primeira.
• Conteúdo de fitatos pode reduzir absorção de alguns minerais.
• Presença de fitoestrógenos é discutida na literatura; em doses alimentares não há evidência de prejuízo, mas é uma das razões de cautela com uso prolongado em bebês muito pequenos.

Quando NÃO usar soja

• Bebês menores de 6 meses
• APLV não-IgE mediada gastrointestinal (risco de também ter alergia à soja)
• Bebês com sintomas graves ou má resposta anterior à soja

O caminho prático de escolha

Diante de um diagnóstico de APLV, a sequência típica é:

1. Se amamentação exclusiva: mantém-se, com dieta materna de exclusão. Fórmula só entra se houver desmame ou introdução prevista.
2. Primeira fórmula: FEH, avaliada por 2 a 4 semanas.
3. Se resposta boa: mantém FEH até indicação de reintrodução.
4. Se resposta ruim ou quadro grave: FAA.
5. Em fase tardia, casos leves ou perfil específico: considera soja (>6 meses).

É uma escada de passos, feita com acompanhamento. Nunca se "pula" para soja por ser mais barata ou para FAA por "ser a melhor" — isso é engenharia reversa ruim.

Acesso pelo SUS

A Portaria SCTIE nº 67/2018 incorporou oficialmente ao SUS as fórmulas FEH (com e sem lactose), FAA e soja para crianças de 0 a 24 meses com APLV. Ou seja: é direito.

Na prática, o acesso varia por estado e município. O fluxo típico:

1. Laudo médico detalhando o diagnóstico, o tipo de APLV, a fórmula indicada e a quantidade por mês.
2. Relatório nutricional complementar é bem-vindo.
3. Cadastro na Secretaria de Saúde (estadual ou municipal), com formulários específicos.
4. Acompanhamento periódico, com renovação da indicação.

Em muitos estados, mesmo com toda documentação, há demora ou falta de insumo. Quando o caminho administrativo não resolve, a via judicial (Defensoria Pública ou ação judicial via advogado) é utilizada com alta taxa de sucesso, desde que a documentação clínica esteja bem feita.

O site da sua Secretaria Estadual de Saúde costuma ter o passo a passo. Vale consultar e, se possível, também a Associação de Pais e Alérgicos Alimentares da região — muitas orientam sobre o fluxo local e apoiam ações coletivas.

Recusa da fórmula: o que fazer

A recusa é uma das maiores dificuldades práticas. FEH e principalmente FAA têm sabor amargo. Estratégias que ajudam:

• Introdução gradual: por alguns dias, se houver fórmula atual já oferecida, misturar 25% da nova com 75% da atual. Aumentar aos poucos a proporção da nova até 100%. Se o bebê está em leite materno exclusivo e começa direto na fórmula, o processo é mais difícil — paciência na primeira semana.

• Oferecer fria/gelada: fórmula gelada reduz a percepção do amargor. Não é mais saudável ou menos saudável — é estratégia de aceitação.

• Trocar utensílio: se o bebê já mama mamadeira e está recusando, às vezes a troca para colher, seringa ou copinho quebra o bloqueio.

• Horário com fome mas calmo: nem esfomeado (aí rejeita por irritação), nem saciado.

• Não forçar: a maior parte dos bebês acaba aceitando em 1 a 2 semanas. Em alguns casos, precisamos tentar outra fórmula da mesma categoria (outra marca de FEH, por exemplo) — têm sabores um pouco diferentes entre si.

• Nunca adoçar: açúcar, mel, achocolatado em bebê é contraindicado por outros motivos (obesidade, saúde bucal, botulismo em crianças menores de 1 ano).

Se após 1 a 2 semanas de tentativas persistir a recusa com impacto no peso, retorne à profissional. Pode haver indicação de trocar a categoria ou usar suporte temporário (sonda, em casos extremos).

A questão emocional

Lidar com fórmula especial é um baque. É mais cara, mais difícil de encontrar, tem cheiro "diferente", o bebê muitas vezes resiste. Em um mundo que exalta a amamentação, usar fórmula já vem com peso emocional — usar fórmula especial, ainda mais.

Vale lembrar: a fórmula que seu bebê está usando é um avanço científico enorme. É o que permite ele crescer com segurança sem a proteína que o adoece. Isso não é "plano B" — é exatamente o tratamento correto para a situação dele. Culpa aqui não cabe.

O que fica

Fórmulas para APLV são três categorias, cada uma com seu papel. FEH é primeira linha para a maioria; FAA é para casos graves ou refratários; soja é exceção, não regra. Todas estão previstas no SUS.

A escolha é clínica. A aceitação é um processo. O acesso pode ser trabalhoso, mas é direito. E o bebê que está bem com a fórmula adequada é um bebê em tratamento de sucesso, caminhando para a reintrodução.

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Referências técnicas:

• Portaria SCTIE nº 67/2018 — incorporação de fórmulas para APLV no SUS.
• PCDT APLV — CONITEC / Ministério da Saúde, 2022.
• Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar — ASBAI/SBP, 2018 e atualizações.
• Uso de fórmulas à base de soja na alergia à proteína do leite de vaca — posicionamento ASBAI.

Conteúdo educativo. A escolha da fórmula deve ser individualizada com profissional habilitado.